Badanie śródoperacyjne, zwane również doraźnym lub introwym, to szczególny rodzaj badania histopatologicznego. Pozawala w bardzo krótkim czasie ocenić materiał tkankowy pobrany od pacjenta w trakcie operacji, a uzyskany wynik ma znaczny wpływ na dalszy jej przebieg. Wstępna diagnoza patomorfologiczna określa charakter zmiany lub radykalność jej usunięcia. Główną zaletą intry jest bardzo krótki czas, jaki upływa pomiędzy pobraniem materiału, a postawieniem rozpoznania.

Etapy badania śródoperacyjnego:

• pobranie materiału tkankowego od pacjenta przez lekarza chirurga

• dostarczenie świeżego, nieutrwalonego materiału do zakładu patomorfologii

• rejestracja materiału

• ocena makroskopowa materiału i pobranie reprezentatywnego wycinka lub w uzasadnionych przypadkach zakończenie badania na ocenie makroskopowej

• przekazanie wycinka do obróbki technicznej:

  • zamrożenie wycinka w kriostacie w temperaturze poniżej -20°C (w zależności od rodzaju tkanki)

  • skrojenie zamrożonego wycinka

  • zabarwienie preparatów przyspieszoną metodą HE (hematoksylina/eozyna)

• przekazanie gotowych preparatów mikroskopowych wraz ze skierowaniem lekarzowi patomorfologowi w celu ustalenia diagnozy lub udostępnienie obrazu cyfrowego w przypadku badań zdalnych

• bezzwłoczne przekazanie wyniku badania lekarzowi zlecającemu

• wydanie wyniku

Cel przeprowadzania badania śródoperacyjnego:

• określenie charakteru procesu chorobowego (zmiana łagodna/złośliwa),

• ocena marginesów operacyjnych, doszczętności wycięcia zmiany

• ocena zaawansowania nowotworu, identyfikacja przerzutów w podejrzanych węzłach chłonnych lub oszacowanie wielkości obszaru interwencji chirurgicznej

• potwierdzenie wcześniej wykonanych badań

• identyfikacja tkanki

• pobranie materiału do innych celów badawczych

Powyższa procedura powinna być wykonana w ciągu 30 minut, jednak w szczególnych przypadkach może ulec wydłużeniu. Czas wykonania badania oraz prawidłowa diagnoza zależą od ścisłej współpracy między chirurgiem, a patomorfologiem. Dobra organizacja pracowni patomorfologicznej, jej lokalizacja oraz wykorzystanie najnowszych technologii wpływa na jakość wykonania procedury i służy dobru pacjenta. Badanie śródoperacyjne, mimo wielu zalet, nie jest badaniem idealnym.

Ograniczenia badania śródoperacyjnego:

• możliwość nieadekwatnego pobrania wycinka (standard – jeden wycinek na 1cm średnicy guza, by właściwie ocenić dominujące utkanie, stopień zróżnicowania)

• uszkodzenie tkanki przy zamrażaniu – nawet przy szybkim zamrażaniu powstają kryształki lodu niszczące tkankę

• brak możliwości opracowania materiału do badania w przypadku tkanek uwapnionych i kości

• bardzo ograniczone możliwości wykonania dodatkowych barwień histo– i immunohistochemicznych

• ograniczona możliwość konsultacji, zwłaszcza w małych, jednoosobowych pracowniach

Diagnostyka śródoperacyjna w raku piersi

Badanie śródoperacyjne odgrywa bardzo ważną rolę w diagnostyce raka piersi, szczególnie podczas chirurgicznego zabiegu oszczędzającego gruczoł piersiowy tzw. BCT. Gdy mammografia, USG, czy biopsja cienko- lub gruboigłowa nie dają jednoznacznego wyniku, wówczas badanie śródoperacyjne wyklucza lub potwierdza diagnozę. Wynik badania doraźnego decyduje o dalszym przebiegu operacji, o jej radykalnym lub oszczędzającym przebiegu, co z kolei ma znaczący wpływ na dalszy sposób leczenia. Mikroskopowa weryfikacja histopatologiczna preparatów mrożonych w trakcie operacji, pozwala ocenić radykalność zabiegu. Ważne jest, by zmiana pierwotna została doszczętnie usunięta, a uzyskane marginesy były pozbawione utkania nowotworowego w linii cięcia chirurgicznego. Pozostawione w polu operacyjnym tkanki nowotworowe, znacznie zwiększają ryzyko nawrotu choroby. Niestety, badanie to charakteryzuje się stosunkowo niską czułością, a także wydłuża czas trwania zabiegu operacyjnego. Jednak zalety jego wykonania znacznie przewyższają wady.

Ocenę radykalności można dokonać w trakcie badania śródoperacyjnego lub za pomocą innych alternatywnych metod: radiologicznych (tzw. obrazowych), fluorescencyjnych, optycznych oraz izotopowych.

Cytologia odciskowa (touch imprint cytology, touch prep) to także metoda oceny stanu marginesów. Stosowana jest zazwyczaj do oceny węzła wartowniczego u pacjentek z niezaawansowanym nowotworem. Metoda ta wykorzystuje zdolność przywierania komórek nowotworowych do czystych powierzchni szklanych, wyjątek stanowią komórki tłuszczowe. Z dostępnych badań naukowych wynika, że metoda ta charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością (powyżej 80%) w ośrodkach o dużym doświadczeniu.

Lekarz patomorfolog może również dokonać doraźnej makroskopowej oceny marginesów (MMA — macroscopic margin assessment). W metodzie tej ocenia się szerokość każdego marginesu radialnego (górnego, dolnego, bocznego i przyśrodkowego). Ważne jest, by każdy miał szerokość powyżej 5 mm, w przeciwnym wypadku należy go poszerzyć w odpowiednim kierunku. Badania naukowe dowodzą, że stosowanie tej metody w zabiegach BCT zmniejsza o ok. 8% odsetek powtórnych operacji, w stosunku do zabiegów bez wykorzystania oceny radykalności. W wyjątkowych sytuacjach makroskopowa ocena doszczętności zabiegu BCT może być dokonana przez chirurga – jest to najmniej skuteczna metoda oceny jakości marginesów operacyjnych.

W trakcie zabiegów BCT można ocenić marginesy w loży po guzie (CSM — cavity shave margins). Metoda polega na patomorfologicznej ocenie co najmniej czterech preparatów odpowiadających marginesom: górnemu, dolnemu, przyśrodkowemu oraz bocznemu. Warto też ocenić margines przedni (od strony skóry) oraz margines tylny (od strony powięzi mięśnia piersiowego większego). Każdy z nich powinien mieć minimum 1 cm szerokości. CSM odgrywa ważną rolę w leczeniu wieloguzkowych zmian nowotworowych piersi, które nie zostały rozpoznane w przedoperacyjnej diagnostyce. Zasadniczym leczeniem chirurgicznym chorych z w/w rozpoznaniem jest mastektomia radykalna z ewentualną radioterapią pooperacyjną. Ścisła współpraca chirurga z radiologiem, patologiem, radioterapeutą i chemioterapeutą w ustalaniu właściwego leczenia, pozwala uzyskać pożądane efekty. Badania naukowe potwierdzają, że stosowanie tej metody w zabiegach BCT zmniejsza o ok. 8% odsetek reoperacji w porównaniu do zabiegów bez CSM.

W zabiegach BCT wymagana jest śródoperacyjna patomorfologiczna ocena marginesów. Wybór metody diagnostycznej zależy od możliwości organizacyjnych i sprzętowych ośrodków onkologicznych leczących chorych na raka piersi. Niedopuszczalna jest ocena pobranych tkanek jedynie przez operatora. Każda dodatkowa informacja uzyskana w trakcie śródoperacyjnej oceny marginesów tkankowych w zabiegach BCT, może choć w części przypadków, uchronić chorego przed kolejną operacją.

Duża dostępność badań patologicznych, stosunkowo niewielki koszt, wysoka czułość i specyficzność to podstawowe zalety badań śródoperacyjnych.

Autorzy: Marta Michałkiewicz, Elżbieta Bernat

Piśmiennictwo:

1. prof. dr hab. med. Anna Nasierowska-Guttmejer „Badanie śródoperacyjne: korzyści i ograniczenia”, Onkologia po Dyplomie, 2016

2. Tomasz Nowikiewicz, Wojciech Zegarski „Aktualne możliwości śródoperacyjnej oceny radykalności wycięcia guza pierwotnego u chorych na raka piersi poddanych leczeniu oszczędzającemu gruczoł piersiowy” Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego NOWOTWORY 2017, tom 2, nr 5, 371–377

3. Sławomir Gadomski „Organizacja, dostępność i jakość diagnostyki patomorfologicznej”, P/19/062, 2020

4. Joanna Szpor „Operacja i co dalej? Rola patologa w procesie diagnostycznym”, Katedra Patomorfologii UJ CM, 2017

5. Wojciech P. Olszewski, Jacek Gałecki „Wieloguzkowe raki piersi — nowe kryteria patomorfologiczne klasyfikacji mnogich jednostronnych raków piersi”, NOWOTWORY Journal of Oncology 2012, volume 62, number 5, 371–375

6. Marek Rząca, Kazimierz Orzechowski, Alicja Wolny, Magdalena Sitarska „Chirurgia raka gruczołu piersiowego wspomagana technikami dielektrycznymi”, Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego NOWOTWORY 2017, tom 2, nr 2, 140–147